Plaine de jeux 2018 - inscriptions

Fiche santé

Nom et adresse de la personne responsable de l'enfant (Requis)

Lieux de vie

Où l'enfant vit-il habituellement ?

Parents

Papa

Maman

Autres

Personne à contacter en cas d'urgence pendant la plaine

merci d'indiquer le nom, le téléphone et le lien de parenté de cette personne

Type d'enseignement suivi

général spécialisé

Année scolaire

caractères restants

Sommeil / repas

A-t-il/elle une habitude particulière pendant la sieste ? Laquelle ?

Y a-t-il des aliments qu'il/elle ne digère pas ? Si oui lesquels

A-t-il/elle un régime particulier à suivre ? Si oui lequel ?

Santé

Nom et n° de téléphone du médecin traitant

Goupe sanguin

O- O+ A- A+ B- B+ AB- AB+

Quel est son poids ? Sa taille ?

Informations médicales

L'enfant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de :

	oui	non
Diabète
Maladie cardiaque
Épilepsie
Affection de la peau
Somnambulisme
Insomnie
Incontinence
Maladie contagieuse
Asthme
Sinusite
Bronchite
Saignements de nez
Maux de tête
Maux de ventre
Coups de soleil
Constipation
Diarrhée
Vomissements
Mal de route

Autres

Par rapport aux affections signalées, quelles sont les précautions à prendre ? Merci de compléter si nécessaire.

A-t-il/elle subi une maladie ou intervention grave ?

Si oui laquelle ?

Allergies

	Oui	Non
Produits alimentaires
Médicaments
Contre-indication à la prise d'iode en cas d'accident nucléaire (voir lettre d'info en annexe)
Soleil
Autres

Si oui, veuillez compléter

Votre fille est-elle réglée ?

divers (Requis)

	oui	non
Devra-t-il/elle prendre des médicaments pendant la plaine de jeux ?
Porte-t-il/elle des lunettes (si oui quelle dioptrie) ?
Porte-t-il/elle un appareil auditif ?
Souffre-t-il/elle d'un handicap (si oui lequel) ?
A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? (si oui date de la première injection et du dernier rappel)

Si oui ci-dessus, veuillez compléter

Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à la plaine de jeux ?